*Antonio Francisco Costa
*Jurista, especialista em ciência jurídica, Mestre em Administração de Empresa e Comércio Internacional, Especialista em Jornalismo Investigativo, ex-coordenador do Curso de Direito da Universidade Católica do Salvador, Professor de Direito Internacional Privado e Direito Processual Civil, Membro do Instituto dos Advogados da Bahia, do Instituto Brasileiro de Governança Corporativa – IBGC, Membro da Academia Internacional de Direito, da Academia Maçônica de Letras da Bahia, Diretor Consultor do Escritório ANTONIO FRANCISCO COSTA Advogados Associados, Membro do Instituto Brasileiro de Estudos do Direito Tributário, Administrativo e Financeiro, Presidente do Instituto Baiano de Direito Empresarial – IBADIRE.
Na justa necessidade de divulgação de suas atividades institucionais, a Advocacia Geral da União divulgou importante matéria sobre ressarcimento ao SUS (https://www.gov.br/agu/pt-br/comunicacao/noticias/agu-obtem-ressarcimento-de-r-77-milhoes-para-o-su)">Link: https://www.gov.br/agu/pt-br/comunicacao/noticias/agu-obtem-ressarcimento-de-r-77-milhoes-para-o-su)publicizando que “Advocacia-Geral da União (AGU) conseguiu em 2023 reaver na Justiça R$ 77 milhões em favor da União referentes a gastos do Sistema Único de Saúde com pacientes que têm plano de saúde.
“O SUS é universal. Portanto, ninguém será barrado na hora que buscar assistência médica pública. Porém, quando se trata de paciente que tem plano, a AGU precisa depois buscar o ressarcimento porque, do contrário, seria como se o poder público, ainda que indiretamente, promovesse um investimento nas operadoras, já que o cliente paga o plano, mas na hora que ele precisa, é o SUS que atende”, explica a procuradora federal Mayara de Oliveira Cordeiro, que atua no Serviço de Cobrança dos Grandes Devedores da 1ª Região.
Nos últimos dois anos, a AGU ingressou com 1.263 ações judiciais contra planos de saúde para cobrar o ressarcimento de R$ 525 milhões relativos a despesas do SUS com o atendimento de clientes de plano de saúde.
Para chegar aos casos em que o paciente buscou o SUS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cruza dados dos atendimentos na rede pública com informações prestadas pelos planos sobre seus beneficiários. O segundo passo envolve a análise de cada caso, para assegurar que aquele tratamento obtido no SUS fazia parte das obrigações contratuais da empresa. Além disso, os próprios clientes das operadoras privadas podem encaminhar reclamações pelos canais de atendimento da ANS.
Segundo Mayara Cordeiro, a maior parte dos reembolsos é obtida pela via administrativa, por meio de cobranças feitas diretamente pela ANS. Mas há casos em que as operadoras de planos questionam a cobrança da agência reguladora e o caso vai parar na Justiça. A lista vai desde exames não autorizados pelos planos de saúde a cirurgias e tratamentos negados pelas empresas.
Outra situação recorrente é o atendimento emergencial de pacientes fora de sua cidade, que buscam um hospital público porque a modalidade do plano de saúde é regional. “Mesmo que não esteja em contrato, a legislação assegura que, em casos emergenciais, como um enfarto, por exemplo, o paciente que está fora do local de cobertura do plano tem direito ao atendimento pela rede nacional da operadora, mesmo que seu contrato seja regional”, explica a procuradora federal”.
Ótimo. Em princípio, tudo bem, porém, temos sustentado, em diversas oportunidades, que essa tese sobre a responsabilidade dos Planos de Saúde ressarcir o SUS, quando os seus beneficiários seus utilizarem do serviço público de saúde, não pode ser aplicada aos Planos de Saúde de Autogestão.
Por que não se pode aplicar essa tese aos Planos de Saúde de Autogestão? Porque não se trata de Instituições com fins lucrativos, e que em hipótese alguma concorre com o Estado, muito menos seus associados estão a abdicar do seu direito à assistência a sua saúde constitucionalmente devida pelo Estado.
Os Planos de Saúde de Autogestão são Instituições organizadas por trabalhadores, empregados de uma empresa, sem quaisquer fins lucrativos, que se organizam, exclusivamente, para buscarem uma assistência medica complementar, quando necessária, em face da insuficiência do Estado neste serviço. Não se trata de empresa comercial.
Quando do Julgamento da ADI 1.931, pelo Supremo Tribunal Federal que analisou a constitucionalidade da Lei que obriga aos Planos de Saúde a ressarcir ao SUS, (Lei nº 9.656/98), quando os seus beneficiários utilizarem os serviços públicos de saúde, relatada pelo ministro Gilmar Mendes, proclamou a Corte Suprema que: “é constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/06/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos”
Acontece que naquele julgamento, ninguém questionou, nem foram debatidas ou analisadas as peculiaridades dos PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
Naquela oportunidade o que foi, enfaticamente, destacado pelo então Ministro Marco Aurélio, foi que “a escolha do agente privado de atuar na prestação de relevantes serviços de saúde e concorrer com o Estado pressupõe a responsabilidade de arcar integralmente com as obrigações assumidas”.
E enfatizou, ainda, o Ministro Marco Aurélio, que “só procura o SUS aquele paciente que não encontrou solução para o seu problema na cobertura do plano ou teve um atendimento falho”. “Se não há ressarcimento, há enriquecimento ilícito”. Portanto, este não é o caso dos PLANOS DE SAÚDE DE AUGESTÃO, a tese justificadora da constitucionalidade da referida Lei não se enquadra na hipótese dos Planos de Autogestão!
Essa categoria de Planos de Saúde, de Autogestão, Instituições organizadas por trabalhadores, empregados de uma empresa, sem qualquer interesse em Lucro, vale dizer, sem fins lucrativos, objetivando, tão somente, uma complementação para sua assistência medica, em face da insuficiência do serviço prestado pelo Estado, em nada concorre com o Estado, pelo contrario, ajuda ao Estado, quando presta ao cidadão, trabalhador, um serviço que, em tese, constitucionalmente, seria da obrigação do Estado.
Exigir que os Planos de Saúde de Autogestãofaçam qualquer ressarcimento ao SUS, quando seus associados utilizarem os serviços públicos de saúde, é punir diretamente o trabalhar que terá que transferir uma parte maior dos seus proventos, destinados ao seu sustento e sustento de seus familiares, porque o Plano de Saúde não terá outra fonte, senão o rateio dos custos entre os trabalhadores associados. Não se trata de uma empresa comercial que esteja vendendo o seu produto ao público com a intenção de lucro.
Deste modo, não se aplica a tese do Ministro Marco Auréliode que “Se não há ressarcimento, há enriquecimento ilícito”! Pelo contrario, compelir os Planos de Saúde de Autogestão a qualquer transferência de recurso para o SUS, é encaminhá-los à extinção, porque os trabalhadores que custeiam vivem de proventos limitados, além do que vai transferir, integralmente, a responsabilidade do serviço de saúde destes trabalhadores para o Estado, aumentando os custos do governo, porque se trata de um serviço público, de sua responsabilidade, como já definido na Constituição Federal.